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[二胎专栏] 高龄女性助孕促排卵方案的应用

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发表于 2019-6-22 12:02:05 | 显示全部楼层 |阅读模式
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高龄女性存在不孕的情况, 可能卵巢功能正常或卵巢功能低下。对于卵巢功能正常者, 可以首先选择常规控制性超促排卵(COH)方案。
1.促性腺激素释放激素类似物长方案
促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)长方案是前一月经周期的黄体期给予 GnRHa 进行垂体降调节, 当垂体完全脱敏后减少GnRHa的剂量,同时给予促性腺激素(Gn)刺激多卵泡发育, 应用GnRHa有效地抑制内源性 LH 分泌,但同时也抑制内源性 FSH 的产生。在过去的 20 年中长方案是 IVF 治疗中最常用的方案, 但研究发现长方案的降调对卵巢低反应(POR)患者出现垂体过度抑制, 导致Gn启动剂量增加、卵巢反应性下降, 因此对 POR 患者和具有 POR危险因素的患者是否适用受到质疑。随后大量回顾性研究显示对 POR 患者降低 GnRHa 的剂量能够降低取消率,提高获卵数和胚胎数, 从而使妊娠率有升高的趋势。也有学者提出,在黄体期降调开始降调, 使用Gn 前停用GnRHa 的方案(GnRHa “ stop”), 但是经过大量的前瞻性研究显示该方案虽然能够增加获卵数, 减少Gn的用量, 但是妊娠结局无明显提高。
2.促性腺激素释放激素类似物短方案
促性腺激素释放激素类似物短方案与长方案相比, 减少了前一黄体期的垂体降节调时间, 在早卵泡期与Gn一起使用GnRHa 不仅能够有效地抑制内源性LH分泌, 而且可以有 flare up作用, 使早卵泡期FSH 分泌剧增, 启动卵泡募集, 有利于内源性Gn的释放, 减少外源性 Gn的用量, 增加获卵数。 为了避免短方案中的早发 LH 峰, 产生了“microdose flare”方案, 在早卵泡期使用GnRHa0.02~0.04 mg,一天2次, 减少 了GnRHa 的剂量。 为了进一步减少对 P O R 患者的垂体抑制作用, 在早卵泡期使用GnRHa后停用, 该超短方案同样利用GnRHa对垂体产生flare up作用,使早卵泡期FSH分泌剧增, 启动卵泡募集, 同时给予高剂量外源性Gn 促进卵泡发育, 获得更多卵子。虽然理论上短方案更有效地提高了早卵泡期的募集作用, 减少了对垂体的过度抑制, 但是大量资料显示其临床结局不优于长方案和拮抗剂方案。
3.促性腺激素释放激素拮抗剂方案
促性腺激素释放激素拮抗剂方案(GnRHant)方案:GnRH-A 不仅能直接有效地抑制早发LH峰, 而且在卵泡发育的中晚期开始使用,避免了早卵泡期卵泡募集阶段内源性FSH和LH的显著抑制, 使卵泡发育的早期更接近于自然。虽然临床 Meta 分析显示GnRHant和 GnRHa方案对POR患者的 IVF 结局无显著性差异, 但是GnRHant方案减少了 Gn 用量和缩短Gn时间。
2011 年 ESHRE对卵巢低反应的诊断标准(博洛尼亚标准):在对卵巢低反应的认识的过程中,在2010年前对卵巢低反应国际上没有统一的诊断标准。2011 年 ESHRE和 ASRM 讨论并制定了一个有关 POR 的诊断共识。POR 博洛尼亚共识具体内容包括: 至少满足以下3 条中的2 条即可诊断 POR: ① 高龄(≥ 40 岁)或存在卵巢反应不良的其它危险因素; ② 前次IVF周期卵巢低反应, 常规方案获卵数≤ 3个; ③ 卵巢储备下降(AFC<5~7个或 AMH<0.5~1.1 ng/ml)。 如果年龄或卵巢储备功能检测正常, 患者连续2个周期应用最大化的卵巢刺激方案仍出现 POR也可诊断。
对于有过IVF促排卵史的卵巢低反应患者, 医生在仔细回顾患者的病史及上一周期的促排卵方案、具体用药、卵泡发育情况、扳机时机、获得的卵母细胞成熟情况、受精结局及胚胎质量后, 找到可能的病因或上次疏漏的病情, 特别要注意排除假性低反应, 如慢反应(由于长方案LH抑制过度, 未及时添加LH制剂纠正)或起始Gn少(高BMI)等, 有针对性地治疗, 往往能获得事半功倍的效果。如果回顾病史并再次检查患者的病情, 预测IVF成功率极小, 应建议患者可考虑放弃IVF, 改为赠卵IVF或抱养孩子。对POR患者进行 IVF 促排卵治疗时, 以下情况可考虑采用非传统的促排卵方案(微刺激方、自然周期、改良自然周期或黄体期促排卵方案): ① 初次IVF, 高龄卵巢极低反应时, 如FSH>15IU/L, AFC<3个时,因为超促排卵对这些患者可能没有效果, 甚至导致卵巢功能显著下降, 增加非整倍体胚胎的概率, 最终结局更差; ② 已进行1~2次或以上传统方案的IVF,取卵数尚可, 但胚胎质量差, 未受孕者。
4.微刺激方案
CC 50~100 mg(或来曲唑2.5~5.0 mg)+/-Gn(一般不超过150 IU), 添加或不加拮抗剂, (或后期用低剂量 CC25 mg抑制LH峰),GnRHa 或HCG扳机, 酌情可用COX-2抑制剂(非甾体类消炎药(NSAID)(如吲哚美辛、布洛芬等)、消炎痛等]预防卵泡提前破裂。为减少 CC 对内膜的影响, 可将CC减量至12.5 mg/d,也可在卵泡增多增大后改用GnRHant(注射用醋酸西曲瑞克)抑制 LH, 从而增加新鲜胚胎移植的机会。CC引起内膜薄或其他原因内膜薄时应尽量冻存胚胎(采取玻璃化冷冻),以后采取措施改善内膜后再解冻移植, 效果更好。微刺激方案的优势是经济、简单、周期短;卵巢过度刺激综合征(OHSS)及不适风险低;对患者更友善, 减少患者的流失;能够获得较好的卵子和胚胎质量及内膜容受性。


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